Argumenty ÚVZ k popretiu nežiaducich účinkov vakcín u detí pani Andrei - predbežná správa

27. apríl 2010

Časť prvá - žiadosť
Videl som reláciu Reflex (TV Markíza 16.2.2010 #5) s príspevkom o deťoch pani Andrei. Tri zo štyroch mali reakciu časovo súvisiacu s očkovaním, často veľmi zlú a s trvalými následkami, takže sú ťažko zdravotne postihnuté. Kvôli liečbe a starostlivosti rodina nevládala splácať hypotéku a prišla o dom. Citovaným záverečným vyjadrením Úradu verejného zdravotníctva (ÚVZ) bolo: "...Akúkoľvek spojitosť medzi očkovaním a týmito diagnózami viaceré rozsiahle vedecké štúdie vylúčili."

Keďže ma reportáž pobúrila a veľmi znepokojila, chcel som vedieť, o čo sa ÚVZ pri svojom nekompromisnom stanovisku opiera. Predpokladal som, že pre takýto tvrdý postoj musia mať poruke veľmi dobré dôkazy. Podal som teda e-mailom svoju prvú žiadosť o informáciu v živote (znenie).

Po krátkom technickom inttermezze, kde mal ÚVZ problém s prílohou, som sa už odpovede nedočkal, hoci uplynula lehota (8 pracovných dní), takže som si musel naštudovať ďalší zákonný postup. Po uplynutí lehoty uplatnenia fiktívneho rozhodnutia (+3 dni) som v posledný deň odvolacej lehoty (+15 dní) poslal odvolanie proti rozhodnutiu o neposkytnutí informácie, pre istotu už aj papierovo (znenie).

Časť druhá - odpoveď
Z ÚVZ odpovedali, že pôvodná žiadosť im e-mailom neprišla (napriek tomu na ňu zo začiatku odpovedali?) a priložili 2 strany citácií rôznych štúdií: o vakcínach a diabete, autizme, thimerosale, neurologických poruchách, alergiách, autoimunite, preťažení imunitného systému (znenie).

Niektoré štúdie mi boli povedomé kvôli konfliktu záujmov autorov, niektoré sa mojich otázok dotýkali aspoň čiastočne v rovine tém, ale nenašiel som to, čo som žiadal - štúdie, ktoré by konkluzívne dokázali tvrdenie ÚVZ, že všetky konkrétne vymenované druhy ťažkosti, aké utrpeli deti pani Andrei, nemohli súvisieť s vakcínou:

• zápal lymfatických uzlín, silný opuch lymfatických uzlín (zrejme po BCG vakcíne)
• padanie (zrejme po hexavakcíne alebo MMR vakcíne)
• ľahší stupeň obrny (zrejme po hexavakcíne)
• strata rečových schopností (zrejme po hexavakcíne alebo MMR vakcíne)
• mentálne zaostávanie (zrejme po hexavakcíne alebo MMR vakcíne)

Časť tretia - doplnenie
Z následnej odpovede ÚVZ som vyrozumel toto (znenie):

1. ÚVZ nemá štúdie o všetkých konkrétnych problémoch, aké postihli deti pani Andrei.
2. Odpoveď na niektoré z nich sa má nachádzať v štúdiách z predchádzajúcej odpovede, týkajúcich sa neurologických komplikácií.
3. Svoje presvedčenie o bezpečnosti vakcín zakladá ÚVZ na schvaľovacom procese, ktorého súčasťou sú aj skúšky bezpečnosti. Všetky nežiaduce účinky sú preto podľa ÚVZ uvedené v písomnej informácii pre používateľa lieku (PIL) a v súhrne charakteristických vlastností lieku (SPC). V prílohe som dostal informácie SPC troch detských vakcín: BCG vaccine SSI, Infanrix Hexa, Priorix.
4. Pre doplnenie predstavy o bezpečnosti si mám pozrieť štúdiu Zepp et al.
   

Ad 1, Vidím tu dosť markantný posun: prvotné tvrdenie pre médiá znelo "Akúkoľvek spojitosť medzi očkovaním a týmito diagnózami viaceré rozsiahle vedecké štúdie vylúčili." Po otázke na konkrétne štúdie, odpoveď je už v rovine "Nie sú štúdie, ktoré by súvislosť priamo dokazovali, všeobecné bezpečnostné štúdie ju nezistili a výrobca ju neuvádza". To je predsa dosť veľký rozdiel! Absencia dôkazu nie je dôkazom absencie! ÚVZ sa neustále stavia do roviny odborníkov a tí by sa nemali dopúšťať prešľapov proti výrokovej logike a vedeckému prístupu. Navyše to, že ÚVZ také štúdie nepozná ešte neznamená, že také štúdie neexistujú. ÚVZ zodpovedá za rozhodnutia, ktoré majú dopad na zdravie státisícov detí, takže by som očakával serióznejší prístup aj pri komunikácii s verejnosťou. Vyvoláva to (aspoň u mňa) zlý dojem aj smerom k serióznosti rozhodnutí ako takých.

Ad 2, Ak naozaj niektorá z predtým citovaných štúdií obsahuje odpoveď na moje otázky aspoň z oblasti neurologických komplikácií, bol by som uvítal konkretizovanie, pretože otázky boli dostatočne konkrétne. Takto to vyvoláva dojem neistej paušálnej odpovede. Zatiaľ ide len o môj dojem, pretože som ich ešte podrobnejšie nepreskúmal, ale tie štúdie sa podľa názvov zaoberajú len neurologickými následkami thimerosalu ako zložky vakcín, nie neurologickými následkami očkovania ako takého. Thimerosal je len jeden z možných spúšťačov neurologických reakcií po očkovaní, pričom vakcíny obsahujú týchto možných spúšťačov viacero. Otázka neurologických následkov teda citovanými štúdiami pravdepodobne nie je plne pokrytá. Konkluzívne dôkazy vyvracajúce príčinnú súvislosť tam preto pravdepodobne nie sú. Okrem toho, MMR ani BCG vakcína thimerosal neobsahuje, a nie je známe, či hexa očkovanie DTP-IPV-HiB-(VHB) dostali deti v podobe vakcíny s thimerosalom alebo bez neho, takže samotná otázka dôsledkov thimerosalu nemusí byť nakoniec ani relevantná.

Ad 3, Táto rovina odpovede je najznepokojúcejšia. Zdá sa, že ÚVZ sa spolieha na formálne štúdie, ktoré financoval výrobca kvôli uvedeniu produktu na trh a na základe toho (ako vyplýva zo syntézy ich stanovísk) popiera, že by existovali nejaké iné nežiaduce účinky. Z tohto pohľadu som si musel zodpovedať nasledovné otázky:
1, Postačujú predregistračné klinické štúdie pre zistenie nežiaducich účinkov?
2, Obsahuje dokumentácia PIL/SPC všetky možné nežiaduce účinky?

Klinická štúdia bezpečnosti pre schvaľovací proces v prípade vakcíny Infanrix Hexa, najpoužívanejšej detskej vakcíny na Slovensku, vyzerala nasledovne: nešpecifikovaná časť z 3145 detí starších než 6 týždňov dostala dávky vakcíny a ich rodičia mali prostredníctvom vyplneného dotazníku ohlásiť, ak by sa vyskytla nejaká vážna nežiaduca reakcia do 3 dní od očkovania. Bolo ohlásených 99 vážnych nežiaducich reakcií, z toho 96 bolo vyhodnotených ako "pravdepodobne nesúvisiacich s vakcínou". Z vyškrtaných následkov sa ešte dodatočne prehodnotili tie, ktoré mali neurologický charakter, a údajne nezávislí odborníci u všetkých potvrdili oprávnenosť ich vyškrtania.
Vidím tu niekoľko zásadných problémov:

• Ako je možné vyhodnotiť bezpečnosť vakcíny za 3 dni? Očakávané účinky (nárast hladiny protilátok) nastávajú až po týždňoch, teda prečo by sa mali všetky NEočakávané účinky objaviť do 3 dní? Neočakávané predsa môžu byť nielen v rovine povahy, ale aj času vzniku, inými slovami, môžu sa pokojne objaviť aj neskôr, než účinky očakávané! Takýto návrh štúdie, ktorý ignoruje všetky účinky od dňa 4, predsa znemožňuje dôkladné zistenie nežiaducich účinkov.
• Štúdia sa spolieha na pozorovaciu schopnosť rodičov. Keby napríklad dieťa trpelo po vakcíne krutými bolesťami hlavy, nevie to povedať, vie len plakať. Rodičia by do dotazníka zapísali "plač", alebo by to možno vôbec neoznámili, pretože plač by nepovažovali za dostatočne "vážny nežiaduci účinok". Plač sa medzi nežiaducimi účinkami uvádza, ale čo reprezentuje? Je to len všeobecný symptóm. Viaceré neurologické stavy, dokonca aj epileptické kŕče, záchvaty, encefalitídy apod. môžu prebiehať s nevýraznými klinickými príznakmi, ktoré nemusí spozorovať ani lekár, a laik (rodič) vonkoncom nie. Ak by dieťa utrpelo neurologické poškodenie s následkom zníženia intelektuálnych schopností, rodičia to v tomto veku nemajú šancu zistiť. Navyše, mnohé chronické a degeneratívne procesy, napríklad imunitné poruchy (autoimunita, alergie apod) sa vyvíjajú týždne až mesiace, počas ktorých sa nemusia výrazne prejavovať. Tieto sú teda zo štúdie vyradené tak predčasným ukončením, ako aj absenciou pozorovateľných prejavov. A nakoniec by mohli byť aj vyčiarknuté ako "pravdepodobne nesúvisiace", pretože:
  
• Tretím problémom je, ako zaručiť objektívnosť "vyraďovacieho procesu", kedy bolo 97% vážnych nežiaducich účinkov, ohlásených už v prvých 3 dňoch, vyškrtnutých ako "pravdepodobne nesúvisiace".
  

Zo schvaľovacej správy som sa dozvedel ešte ďalšie zaujímavé veci: výrobca nevykonal štúdie karcinogenity ani vplyvu na plodnosť, nakoľko to za daných okolností formálne nie je povinný. Pritom vakcína obsahuje formaldehyd (karcinogén) a 2-fenoxyetanol (podozrivý z nepriaznivého vplyvu na plodnosť).

Z týchto skutočností mi nijako nevyplýva, že by som sa mohol spoľahnúť na preukázanú bezpečnosť počas formálnych klinických skúšok.

Pokiaľ ide o príbalovú dokumentáciu (PIL/SPC), tento typ dokumentov býva z pohľadu nežiaducich účinkov vo všeobecnosti veľmi neúplný. Pomerne nedávno som čítal štúdiu v renomovanom lekárskom magazíne, ktorá zistila, že trvá v priemere 7 rokov po uvedení liečiva na trh, kým sa objaví prvá polovica vážnych nežiaducich účinkov a prenesie sa do PIL/SPC. Druhej polovici vážnych nežiaducich účinkov to trvá ešte dlhšie. Takže si to predstavme - liečivo sa masovo používa 7 rokov a pacienti ešte stále nepoznajú všetky vážne nežiaduce účinky a nemajú ich uvedené ani v dokumentácii pre pacienta (PIL), ani pre lekára (SPC). 7 rokov je priemerná hodnota, môže to byť aj viac. Keďže pri vakcínach pozorujem určitú pozitívnu predpojatosť u lekárov a úradov a tendenciu úplne odmietať akékoľvek vedľajšie účinky iné než opuch, bolesť, teplotu a akútnu alergickú reakciu, situácia bude v tomto prípade skôr horšia než lepšia.

Z vyššieuvedených zistení je zrejmé, že dokumentácia liečiva (PIL/SPC) pravdepodobne neobsahuje všetky možné nežiaduce účinky. Nemôže teda slúžiť ako podklad pre popieranie iných, neuvedených účinkov.

Ba čo viac, SPC pre Infanrix Hexa uvádza paralýzu, neuropatiu, Guillain-Barré syndróm, encefalopatiu, encefalitídu, meningitídu a dokonca syndróm náhleho úmrtia v časovej súvislosti s očkovaním, hoci "príčinná súvislosť nebola preukázaná". Nakoľko viem, že príčinná súvislosť sa dá preukázať len v prípade, že je známy a opísaný mechanizmus, ktorým poškodenie nastáva, a že málokto má motiváciu a zároveň dostatok financií na to, aby financoval takýto výskum, nepreukázaná príčinná súvislosť ešte zďaleka neznamená, že vakcína udalosť nespôsobila (hoci časová súvislosť samozrejme ešte nedokazuje opak). SPC pre Priorix uvádza medzi hlásenými reakciami transverznú myelitídu, Guillain-Barré syndróm, periférnu neuritídu, encefalitídu.

Keďže teda samotný výrobca pripúšťa u týchto vakcín možnosť závažných neurologických následkov (ktoré by mohli viesť aj k trvalým následkom, aké mali deti pani Andrei), aj v tomto smere považujem verejné vyhlásenie ÚVZ za neprimerané; keby bola súvislosť konkluzívne vyvrátená, tak by výrobca tieto súvislosti podľa môjho názoru ani nepriamo nepripúšťal, alebo by s radosťou uviedol konkluzívne dôkazy o nesúvislosti.

Ad 4, Citovaná prehľadová štúdia, odporúčaná od ÚVZ, sa odvoláva na vykonané klinické štúdie a postmarketingové sledovanie. Preto pochybujem, že by priniesla zásadne iné informácie, než príbalová dokumentácia od výrobcu, ktorá sa opiera o rovnaký okruh zdrojov. Nepredpokladám totiž, že by niekto uskutočnil nezávislú kontrolovanú klinickú štúdiu nad rámec povinností výrobcu pri schvaľovaní, vzhľadom k veľkej finančnej náročnosti a neistému využitiu. Vzhľadom k uvedenému, a tiež k faktu, že viacerí autori uvedenej štúdie pracovali alebo pracujú pre výrobcu (čo je zároveň konflikt záujmov), nepredpokladám, že by štúdia priniesla nejaké nové, nečakané zistenia. Požadovaná cena $60 za zobrazenie jej textu, spolu so starosťami ohľadom registrácie v systéme PayPal, sa mi nezdali primerané potenciálnemu prínosu prečítania tejto štúdie.

Predbežný záver
Argumenty ÚVZ ma nepresvedčili, že následky úbohých detí pani Andrei zaručene nesúvisia s očkovaním. Z príbalového letáku dokonca vyplýva, že zápaly lymfatických uzlín pravdapodobne súviseli s BCG vakcínou. Aj iné následky podľa príbalových letákov s niektorou vakcínou súvisieť mohli (paralýza, padanie, mentálne zaostanie, strata reči), hoci vyjadrenie ÚVZ znie zamietavo ku všetkému. Pripúšťam, že citované štúdie som ešte nevyhodnotil, ale nepredpokladám nejaké zásadné zistenia v zmysle konkluzívnych vedeckých dôkazov proti súvislosti s očkovaním (čo by som po tvrdom vyhlásení ÚVZ k prípadu očakával).

Keďže už doterajšie zistenia som považoval za znepokojivé, zverejnil som ich aspoň v tejto predbežnej správe. Ak z vyhodnotenia poskytnutých citácií ÚVZ vyplynú nejaké novinky, správu doplním. Uvítam pomoc pri interpretácii záverov citovaných štúdií ÚVZ.

Peter Tuhársky